Wanneer u vandaag in een vliegtuig stapt, gebeuren er enorm veel dingen zonder dat u er ook maar enige aandacht aan schenkt.
Piloten gebruiken een uiterst nauwkeurige fraseologie met de luchtverkeersleiders.
Ze werken volgens procedures die de copiloot aanmoedigen om in te grijpen als hij iets ongewoons opmerkt.
Systemen bewaken de nabijheid van de grond, het weer, andere vliegtuigen en zelfs gevaarlijke windvariaties.
De materialen in de cabine moeten aan zeer strikte normen voldoen. De brandstoftanks, de deuren, de elektrische bedrading en zelfs de banden zijn het resultaat van decennia aan verbeteringen.
Voor de passagier is dit alles onzichtbaar.
U doet uw gordel om, zet uw telefoon in vliegtuigmodus en vraagt zich eerder af of de maaltijd lekker zal zijn of dat uw buurman zijn stoel acht uur lang achterover zal kantelen.
Toch is een deel van deze moderne veiligheid op de meest moeilijke manier tot stand gekomen.
Door middel van ongevallen.
Na een crash bestaat het werk van onderzoekers niet alleen uit het beantwoorden van de vraag: “Wie heeft er een fout gemaakt?”
De echte vraag is veel interessanter:
“Hoe kunnen we voorkomen dat dit opnieuw gebeurt?”
Een wrak kan stukje bij beetje worden gereconstrueerd. Duizenden parameters worden geanalyseerd. De gesprekken in de cockpit worden bestudeerd. De systemen worden in laboratoria getest. De procedures van de luchtvaartmaatschappij, de opleiding van de piloten, het weer, de luchtverkeersleiding en soms zelfs het ontwerp van het vliegtuig worden in twijfel getrokken.
En soms leidt een ramp tot veranderingen die vervolgens betrekking hebben op duizenden vliegtuigen wereldwijd.
Sommige hebben de manier waarop piloten communiceren getransformeerd.
Andere hebben geleid tot een fysieke aanpassing van de toestellen.
Weer andere hebben onthuld dat het probleem niet per se bij een defecte machine lag, maar bij onze manier van samenwerken wanneer alles mis begint te gaan.
Hier zijn enkele van de vliegrampen die de moderne luchtvaart het meest hebben veranderd.
Waarom kan een vliegongeval de hele industrie doen evolueren?
Een vliegtuigongeluk is zelden zo simpel als een onderdeel dat breekt of een piloot die “een fout maakt”.
In werkelijkheid lijken grote luchtvaartrampen vaak meer op een kettingreactie.
Een kleine anomalie verschijnt.
Deze wordt verkeerd begrepen.
Een tweede probleem doet zich voor.
De bemanning mist misschien informatie.
Een procedure had deze situatie niet precies voorzien.
Het weer maakt de zaken nog ingewikkelder.
Vervolgens komen verschillende elementen die, afzonderlijk genomen, beheersbaar hadden kunnen zijn, samen.
Het is precies deze keten die de onderzoekers proberen te reconstrueren.
In Frankrijk is deze missie met name de verantwoordelijkheid van het BEA, het Bureau d’Enquêtes et d’Analyses voor de veiligheid van de burgerluchtvaart. In de Verenigde Staten is dat de NTSB. Andere landen beschikken over hun eigen onafhankelijke instanties.
Hun werk heeft niet als hoofddoel om een schuldige aan te wijzen, maar om de factoren te identificeren die het ongeval mogelijk hebben gemaakt en om veiligheidsaanbevelingen te doen. Het BEA herinnert er zelf aan dat het doel van een technisch onderzoek is om lessen te trekken die toekomstige ongevallen kunnen voorkomen.
Dat is waar de luchtvaart een vrij opmerkelijke eigenschap heeft.
Wanneer een ernstig probleem wordt geïdentificeerd bij een toestel, een procedure of een opleiding, blijft de les niet noodzakelijkerwijs beperkt tot de betreffende maatschappij.
Het kan uiteindelijk de hele industrie veranderen.
En een van de beroemdste voorbeelden bevindt zich op een landingsbaan op de Canarische Eilanden.
Tenerife, 1977: wanneer twee Boeing 747’s op dezelfde baan belanden
Op 27 maart 1977 wordt de luchthaven Los Rodeos, tegenwoordig Tenerife-Noord, gehuld in een dikke mist.
Die dag verwerkt de luchthaven veel meer verkeer dan verwacht na de omleiding van verschillende vliegtuigen.
Onder hen bevinden zich twee Boeing 747’s.
De ene is van KLM.
De andere van Pan American.
In die tijd was de 747 nog relatief nieuw. Het is het iconische toestel voor langeafstandsvluchten, de reus van het luchtruim die een nieuw tijdperk van luchtvervoer symboliseert.
Enkele minuten later zullen de twee toestellen echter op de landingsbaan met elkaar in botsing komen.
Het ongeval op Tenerife blijft de dodelijkste ramp in de geschiedenis van de commerciële luchtvaart wat betreft het aantal slachtoffers aan boord van de betrokken vliegtuigen.
Maar wat Tenerife bijzonder belangrijk maakt voor de moderne luchtvaartveiligheid is niet alleen de tol.
Het is de opeenvolging van gebeurtenissen die het mogelijk maakte.
Het zicht is extreem beperkt. De Boeing van Pan Am rijdt nog op de baan en zoekt de uitgang die hij moet nemen. De 747 van KLM staat opgesteld om in de andere richting op te stijgen.
De radiocommunicatie speelt dan een essentiële rol.
Sommige berichten zijn echter dubbelzinnig. Transmissies overlappen elkaar. De bemanning van KLM begint aan de start terwijl het toestel van Pan Am de baan nog niet heeft vrijgemaakt.
Wanneer de bemanningen elkaar eindelijk opmerken, is het te laat.
Tenerife wordt vaak gepresenteerd als het ongeval dat het Crew Resource Management heeft uitgevonden.
De realiteit is iets genuanceerder.
Onderzoek naar menselijke factoren, communicatie en besluitvorming in de cockpit was al begonnen. De NASA organiseerde in 1979 haar eerste grote workshop gewijd aan Cockpit Resource Management, in het verlengde van onderzoek dat halverwege de jaren zeventig was gestart. Tenerife behoort echter tot die rampen die op spectaculaire wijze hebben aangetoond waarom een uitstekende technische beheersing van het vliegtuig niet voldoende was.
Lange tijd kon de hiërarchie in sommige cockpits erg sterk zijn.
De gezagvoerder bezat enorm veel autoriteit.
Soms te veel.
De copiloot kon aarzelen om een oudere of veel ervarener gezagvoerder openlijk tegen te spreken, zelfs wanneer hij aanvoelde dat een situatie gevaarlijk werd.
Geleidelijk aan zal deze cultuur evolueren.
Vandaag de dag leiden we een piloot niet alleen op om een vliegtuig te besturen.
We leren hem ook om te communiceren, vragen te stellen, te verifiëren, taken te verdelen en in te grijpen wanneer hij vindt dat een beslissing een probleem vormt.
De radiofraseologie is ook versterkt en gestandaardiseerd om ambiguïteiten te verminderen.
In een moderne cockpit worden woorden met een reden gekozen.
En achter deze precisie zitten soms ongevallen zoals Tenerife.
Turkish Airlines 981: een simpele vrachtdeur die nooit open had mogen gaan
Drie jaar voor Tenerife had een ander ongeval al aangetoond hoe een ontwerpdetail gigantische gevolgen kon hebben.
Op 3 maart 1974 vertrekt vlucht Turkish Airlines 981 van Parijs-Orly naar Londen.
Het toestel is een McDonnell Douglas DC-10.
Destijds vertegenwoordigt de DC-10 ook de moderniteit: drie motoren, een brede romp, langeafstandsvluchten en een grote capaciteit.
Kort na het opstijgen gaat de deur van het achterste linker vrachtruim met geweld open.
Dit zou de indruk kunnen wekken van een probleem dat beperkt is tot een deur.
Maar een lijnvliegtuig staat onder druk.
Wanneer de deur opengaat, daalt de druk in het vrachtruim bijna onmiddellijk, terwijl de cabine erboven tijdelijk onder druk blijft staan.
De vloer ondergaat dan een aanzienlijk drukverschil.
Hij stort gedeeltelijk in.
En in die zone lopen essentiële kabels voor de vluchtbesturing.
Ze raken beschadigd.
De bemanning verliest een groot deel van haar vermogen om het toestel te besturen.
Enkele minuten later stort de DC-10 neer in het bos van Ermenonville. Het BEA legt uit dat het ongeval zijn oorsprong vindt in het openen en vervolgens losraken van deze vrachtdeur en in de gevolgen van de decompressie voor de structuur en de vluchtbesturing.
Wat het verhaal nog opmerkelijker maakt, is dat de kwetsbaarheid van het sluitsysteem van deze deur niet volledig onbekend was.
Een ernstig incident met een andere DC-10 had de aandacht al op dit probleem gevestigd.
Na de ramp wordt het ontwerp van de vergrendelings- en controlesystemen van de deur herzien.
De les lijkt vandaag de dag voor de hand liggend:
een deur moet niet alleen gesloten lijken. Het systeem moet garanderen dat deze daadwerkelijk vergrendeld is.
Maar dat is precies hoe veiligheid vooruitgaat.
We nemen er geen genoegen mee om een operator te vragen “waakzamer” te zijn.
We proberen het systeem aan te passen zodat een fout of een verkeerde indicatie veel moeilijker in een ramp kan veranderen.
United Airlines 173: zo gefocust op het landingsgestel dat ze de brandstof vergeten
Op 28 december 1978 nadert een DC-8 van United Airlines Portland, in de Verenigde Staten.
De vlucht verloopt normaal tot het moment dat de bemanning een probleem ondervindt bij het uitklappen van het landingsgestel.
Iets lijkt niet normaal.
De bemanning weet niet zeker of het landingsgestel correct is vergrendeld.
De gezagvoerder besluit daarom in een wachtpatroon bij de luchthaven te blijven om de situatie te analyseren.
In principe is de beslissing volkomen begrijpelijk.
Beter de tijd nemen dan een landing proberen zonder te weten of het landingsgestel het zal houden.
De minuten verstrijken.
Het probleem wordt bestudeerd.
De cabine wordt voorbereid op een eventuele noodlanding.
En gedurende al die tijd verbruiken de vier motoren van de DC-8 natuurlijk brandstof.
De andere bemanningsleden spreken geleidelijk over de resterende hoeveelheid.
Maar de aandacht van de cockpit blijft grotendeels gefocust op het landingsgestel.
Uiteindelijk beginnen de motoren te stoppen wegens brandstofgebrek.
Het vliegtuig stort enkele kilometers voor de landingsbaan neer.
De NTSB concludeerde onder meer dat de gezagvoerder de brandstofstatus niet correct had bewaakt en niet voldoende had gereageerd op de waarschuwingen van de andere bemanningsleden. Het rapport onderstreept ook het onvermogen van laatstgenoemden om de urgentie van de situatie duidelijk genoeg over te brengen.
Dit is een schoolvoorbeeld van wat men tunnelvisie zou kunnen noemen.
Eén probleem trekt al uw concentratie.
U probeert het zo hard op te lossen dat u de rest niet meer ziet.
En dit fenomeen betreft natuurlijk niet alleen de luchtvaart.
Enkele maanden na het ongeval organiseert de NASA haar workshop over Cockpit Resource Management. United zal vervolgens een van de eerste grote maatschappijen worden die deze opleidingsfilosofie adopteert. De FAA beschouwt United 173, samen met andere ongevallen uit die tijd, als een belangrijke katalysator voor de ontwikkeling van het CRM.
De boodschap is simpel:
in een noodsituatie is kunnen vliegen essentieel. Weten hoe je samenwerkt is net zo belangrijk.
Delta 191: ontdekken hoe gewelddadig de wind kan worden nabij de grond
Op 2 augustus 1985 nadert vlucht Delta Air Lines 191 Dallas-Fort Worth.
Het gaat om een Lockheed L-1011 TriStar.
Voor het toestel bevindt zich een onweerszone.
Het vliegtuig vervolgt zijn nadering.
Het ontmoet dan een fenomeen waar veel passagiers destijds waarschijnlijk nog nooit van hadden gehoord: een microburst.
Stelt u zich een enorme massa lucht voor die plotseling vanuit een wolk naar de grond daalt voordat deze zich in alle richtingen verspreidt.
Voor een vliegtuig in nadering kan de situatie extreem snel evolueren.
Het ontmoet eerst een tegenwind die zijn prestaties tijdelijk kan verhogen.
Enkele seconden later doorkruist het een krachtige neerwaartse luchtstroom.
Daarna kan de wind in de rug komen.
Op lage hoogte, met weinig tijd en weinig ruimte om energie terug te winnen, wordt de situatie extreem gevaarlijk.
Vlucht Delta 191 komt tijdens de nadering in een microburst onder een onweersbui terecht. Het toestel verliest snel zijn prestaties en stort neer voor de landingsbaan. De NTSB zal de microburst identificeren als een centraal element van het ongeval.
Destijds bestond de kennis over deze fenomenen al, maar de detectiemiddelen en procedures waren nog lang niet wat we vandaag de dag kennen.
Het ongeval versnelt de inspanningen voor de detectie van windschering.
Doppler-radars op de grond, boordsystemen, waarschuwingen in de cockpit, nieuwe ontwijkingsprocedures en training in de simulator zullen geleidelijk de manier veranderen waarop bemanningen met dit risico omgaan.
Vandaag de dag, wanneer een piloot gas bijgeeft of een nadering uitstelt vanwege onweer, kan de passagier gefrustreerd zijn.
Hij kijkt uit het raampje en zegt soms:
“Maar de landingsbaan is daar toch.”
Maar in de luchtvaart betekent het zien van de landingsbaan niet dat de omgeving eromheen veilig is.
Delta 191 heeft pijnlijk herinnerd waarom.
United Airlines 232: een bijna onbestuurbaar vliegtuig onder controle houden
Op 19 juli 1989 is vlucht United Airlines 232 op kruishoogte wanneer een enorm geluid klinkt achter in de DC-10.
Motor nummer 2, geïnstalleerd in het kielvlak, heeft zojuist een catastrofale breuk ondergaan.
Op zichzelf had het verlies van een motor het vliegtuig normaal gesproken niet mogen veroordelen.
Een DC-10 heeft drie motoren en is ontworpen om te blijven vliegen na het uitvallen van één ervan.
Maar fragmenten van de motor beschadigen de drie hydraulische systemen van het toestel.
En dat is waar alles verandert.
De vluchtbesturing van een vliegtuig van deze omvang is sterk afhankelijk van hydrauliek.
Zonder deze kunnen de piloten de roeren niet meer normaal besturen.
De stuurknuppel kan bewegen.
De pedalen ook.
Maar het vliegtuig reageert bijna niet meer.
De NTSB zal een situatie beschrijven waarin de bemanning extreme moeilijkheden ondervindt om het toestel te besturen na het verlies van de drie hydraulische circuits.
De piloten ontdekken niettemin dat ze het traject enigszins kunnen beïnvloeden door te spelen met de stuwkracht van de twee overgebleven motoren.
Meer vermogen aan de ene kant.
Minder aan de andere.
Het vliegtuig draait langzaam.
Toevallig bevindt zich een ervaren instructeur op de DC-10 onder de passagiers. Hij voegt zich bij de cockpit en helpt de bemanning door zich te concentreren op de stuwkrachthendels.
Het toestel bereikt uiteindelijk Sioux City.
De landing is extreem gewelddadig en de DC-10 wordt vernietigd, maar een aanzienlijk deel van de mensen aan boord overleeft het.
United 232 is een van de beroemdste voorbeelden geworden van collectief beheer van een situatie waarvoor geen perfecte procedure bestond.
Niemand in de cockpit bezit alleen de oplossing.
Ze experimenteren.
Ze communiceren.
Ze verdelen de taken.
Ze gebruiken alle beschikbare middelen.
Precies wat het CRM probeert te onderwijzen.
Luchtvaartveiligheid bestaat dus niet alleen uit het voorzien van elke denkbare storing.
Dat is onmogelijk.
Het bestaat er ook uit mensen voor te bereiden om effectief te werken wanneer er precies een gebeurtenis plaatsvindt die buiten het voorziene valt.
TWA 800: wanneer een bijna lege tank gevaarlijker kan zijn dan een volle
Op 17 juli 1996 vertrekt een Boeing 747 van TWA van New York JFK.
Ongeveer twaalf minuten later explodeert het toestel in de lucht.
Gedurende meerdere jaren leidt het ongeval tot een van de belangrijkste onderzoeken in de geschiedenis van de NTSB.
Stukken van het wrak worden geborgen en vervolgens wordt een groot deel van de Boeing letterlijk gereconstrueerd in een hangar.
De onderzoekers stellen uiteindelijk vast dat de explosie begon in de centrale vleugeltank.
En hier verschijnt een fenomeen dat contra-intuïtief kan lijken.
Een tank met zeer weinig brandstof is niet noodzakelijkerwijs ongevaarlijk.
Boven de vloeibare brandstof bevindt zich een volume dat onder meer wordt ingenomen door dampen.
Onder bepaalde omstandigheden van temperatuur en concentratie kan het brandstof-luchtmengsel ontvlambaar worden.
Een ontstekingsbron is dan voldoende.
De NTSB concludeerde dat TWA 800 werd vernietigd door de explosie van de centrale tank na de ontsteking van een ontvlambaar mengsel van brandstof en lucht.
Het ongeval leidt tot een veel bredere reflectie over de manier om de ontvlambaarheid van tanks te verminderen.
Een oplossing bestaat erin de hoeveelheid zuurstof in de ruimte boven de brandstof te verminderen.
Dat is het principe van inertisering.
Op veel moderne vliegtuigen kunnen systemen deze zone verrijken met stikstof, waardoor de atmosfeer veel minder gunstig wordt voor een explosie.
De NTSB had juist aanbevolen om te kijken naar systemen die de aanwezigheid van explosieve mengsels in de tanks vermijden en naar oplossingen voor inertisering.
Voor een passagier lijkt een brandstoftank simpelweg op… een tank.
Voor een ingenieur is het een complex systeem waarvan de temperatuur, de dampen, de elektriciteit en de ventilatie allemaal in overweging moeten worden genomen.
TWA 800 heeft daar bruut aan herinnerd.
Swissair 111: een vreemde geur die een onzichtbare brand verbergt
Op 2 september 1998 verbindt vlucht Swissair 111 New York met Genève.
Het vliegtuig is een MD-11.
Minder dan een uur na het opstijgen ruiken de piloten een ongebruikelijke geur in de cockpit.
Er verschijnt wat rook.
Ze denken eerst aan een probleem met het airconditioningsysteem.
Er wordt besloten om uit te wijken naar Halifax, in Canada.
Maar boven het plafond van de cockpit, buiten hun zicht, is al een brand aan het ontstaan.
De situatie verslechtert extreem snel.
Systemen beginnen uit te vallen.
De rook wordt intenser.
Enkele minuten later stort het vliegtuig neer in de Atlantische Oceaan voor de kust van Nova Scotia.
Het Canadese onderzoek is enorm.
Ongeveer 98% van het vliegtuig in gewicht zal worden geborgen.
De onderzoekers reconstrueren een deel van de voorste zone van de MD-11 en concluderen dat een vlamboog waarschijnlijk de brand heeft veroorzaakt, die zich vervolgens met name heeft verspreid door ontvlambare isolatiematerialen boven het plafond.
Op het eerste gezicht lijkt een isolatiedeken een van de meest banale elementen van een vliegtuig.
Het produceert geen stuwkracht.
Het bestuurt het toestel niet.
Het verschijnt zelfs niet in de ogen van de passagiers.
Maar wanneer het wordt blootgesteld aan een ontstekingsbron, wordt het gedrag ervan essentieel.
De gevolgen van Swissair 111 zullen diepgaand zijn.
Isolatiematerialen zullen uit vliegtuigen worden verwijderd, de criteria voor brandwerendheid zullen worden versterkt, talrijke bedradingen zullen worden geïnspecteerd en de procedures met betrekking tot rook en brand zullen evolueren. Het Bureau voor de veiligheid van het transport van Canada onderstreept met name de verwijdering van MPET-isolatiedekens en de introductie van strengere testcriteria.
Het ongeval heeft ook een essentieel idee versterkt:
rook waarvan de oorsprong niet bekend is, moet altijd met enorm veel ernst worden behandeld.
Omdat een brand achter een paneel veel sneller kan evolueren dan men zich voorstelt.
De crash van de Concorde: een klein metalen stripje tegenover het meest buitengewone vliegtuig ter wereld
De Concorde lijkt bijna onoverwinnelijk.
Hij vliegt met twee keer de snelheid van het geluid.
Hij doorkruist de Atlantische Oceaan in ongeveer drie en een half uur.
Zijn silhouet is uniek.
Zijn passagiers behoren vaak tot een prestigieuze clientèle.
Dan komt 25 juli 2000.
Vlucht Air France 4590 lijnt zich op voor baan 26 rechts van Parijs-Charles-de-Gaulle.
Enkele minuten daarvoor heeft een ander vliegtuig op deze baan een metalen stripje verloren.
De Concorde versnelt.
Een van zijn banden rijdt over het onderdeel.
De band is beschadigd en fragmenten worden met geweld tegen de vleugel geslingerd.
De impact draagt bij aan de breuk van een tank.
Brandstof lekt weg.
Een enorme brand verschijnt onder de linkervleugel.
Het toestel stijgt desondanks op, maar slaagt er niet meer in om correct hoogte te winnen of te versnellen.
Minder dan twee minuten later stort het neer in Gonesse.
Het rapport van het BEA beschrijft precies deze keten: metalen strip op de baan, vernietiging van de band, projectie van puin, breuk van de tank, brandstoflek en brand onder de vleugel.
Wat opvalt in dit verhaal is het contrast.
Aan de ene kant een van de meest geavanceerde vliegtuigen ooit gebouwd.
Aan de andere kant een simpele metalen strip van enkele tientallen centimeters.
Na het ongeval wordt de Concorde-vloot aan de grond gehouden.
Het toestel zal worden aangepast voordat het de commerciële vluchten hervat: verbetering van de banden, versterkte bescherming van de tanks en verschillende evoluties bedoeld om het risico te verkleinen dat een soortgelijke gebeurtenis opnieuw tot een catastrofaal lek leidt.
De Concorde keert uiteindelijk in 2001 terug in de lucht.
Maar zijn verhaal loopt al ten einde.
Air France en British Airways zullen de supersonische vluchten in 2003 definitief stopzetten.
De crash verklaart niet alleen dit pensioen: de exploitatiekosten, de leeftijd van de vloot en de daling van de vraag spelen ook een rol.
Maar 25 juli 2000 blijft de dag waarop het bijna onaantastbare imago van de Concorde bruut veranderde.
Air France 447: wanneer automatisering op het slechtste moment verdwijnt
In de nacht van 31 mei op 1 juni 2009 verlaat vlucht Air France 447 Rio de Janeiro voor Parijs.
Aan boord bevinden zich 228 mensen.
De Airbus A330 doorkruist de Atlantische Oceaan.
Buiten is het nacht.
Het toestel vliegt op grote hoogte in een zone met tropisch weer.
Dan worden de Pitot-buizen, die onder meer worden gebruikt om de snelheid van het vliegtuig ten opzichte van de lucht te meten, tijdelijk verstoord door ijskristallen.
De snelheidsinformatie wordt inconsistent.
De automatische piloot schakelt uit.
Vanaf dat moment is het niet meer de computer die het traject handhaaft.
De piloten moeten handmatig de controle over de A330 overnemen.
De uitgevoerde acties leiden ertoe dat het toestel stijgt, geleidelijk snelheid verliest en vervolgens in een aerodynamische overtrek (stall) terechtkomt.
En deze overtrek zal niet correct worden geïdentificeerd of hersteld.
Het vliegtuig daalt tot aan de oceaan.
Het BEA vat de gebeurtenis samen als de tijdelijke bevriezing van de Pitot-buizen, de inconsistenties in snelheid, het verlies van de automatische piloot en vervolgens de overtrek van het toestel.
AF447 zal de wereld van de opleiding diepgaand markeren.
Want het stelt een ongemakkelijke vraag.
Moderne vliegtuigen zijn buitengewoon geautomatiseerd.
Dat is een uitstekende zaak.
Automatisering vermindert de werkdruk en draagt enorm bij aan de veiligheid.
Maar wat gebeurt er als deze plotseling verdwijnt in een moeilijke situatie?
Op grote hoogte, ‘s nachts, zonder zichtbare horizon, met verschillende alarmen en tijdelijk inconsistente informatie, lijkt het probleem helemaal niet meer op een eenvoudige oefening in de vliegschool.
AF447 heeft bijgedragen aan een diepgaande heroverweging van de training in handmatig vliegen, het beheer van twijfelachtige snelheden en vooral de preventie en het herstel van controleverlies.
Het heeft ook aan iets fundamenteels herinnerd:
een overtrek is geen motorstoring.
Een vliegtuig trekt over wanneer zijn vleugel een te grote invalshoek bereikt en niet langer de nodige lift op dezelfde manier produceert.
Zelfs een Airbus A330.
Zelfs met twee motoren die werken.
Zelfs op 11.000 meter hoogte.
Begrijpen wat het vliegtuig werkelijk doet achter alle automatiseringen blijft dus essentieel.
Colgan Air 3407: de overtrek die het debat over de pilotenopleiding nieuw leven inblaast
Enkele maanden voor AF447, op 12 februari 2009, had een ander ongeval de training in overtrek al weer in het centrum van de discussies geplaatst.
Vlucht Colgan Air 3407 nadert Buffalo, in de Verenigde Staten, aan boord van een Bombardier Dash 8 Q400.
De snelheid neemt af.
Het waarschuwingssysteem voor overtrek wordt geactiveerd.
Maar in plaats van correct de manoeuvre uit te voeren om de invalshoek te verkleinen, reageert de gezagvoerder op een manier die de situatie verergert.
Het toestel trekt over en stort neer.
De NTSB concludeerde dat de ongepaste reactie van de gezagvoerder op de activering van de stick shaker — het systeem dat de stuurknuppel laat trillen om te waarschuwen voor een dreigende overtrek — leidde tot een aerodynamische overtrek waarvan het vliegtuig niet herstelde. Het onderzoek brengt ook verschillende problemen aan het licht met betrekking tot opleiding, procedures en het beheer van vermoeidheid.
Het ongeval ontketent in de Verenigde Staten een veel breder debat over regionale maatschappijen.
Welke ervaring moet men van een piloot eisen voordat hij passagiers mag vervoeren?
Hoe moet hij worden getraind in overtrek?
Onder welke omstandigheden rusten de bemanningen uit?
Hoe verifieer je dat de ontvangen opleiding niet alleen bestaat uit het slagen voor een controle, maar werkelijk voorbereidt op een onverwachte situatie?
De Amerikaanse regels met betrekking tot de kwalificaties en de ervaring van transportpiloten zullen in de daaropvolgende jaren sterk evolueren.
Nogmaals, de vraag overstijgt het ongeval zelf ruimschoots.
Het gaat er niet meer alleen om te vragen:
“Waarom heeft deze piloot dat gedaan?”
Maar:
“Waarom heeft ons opleidingssysteem deze reactie niet voorkomen?”
Deze nuance is waarschijnlijk een van de belangrijkste van de hele moderne luchtvaartveiligheid.
MH370: de dag dat de wereld ontdekt dat een lijnvliegtuig nog steeds kan verdwijnen
Op 8 maart 2014 vertrekt vlucht Malaysia Airlines MH370 van Kuala Lumpur naar Peking.
Het vliegtuig is een Boeing 777.
In die tijd stellen veel mensen zich al voor dat elk commercieel vliegtuig permanent kan worden gevolgd, overal op de planeet.
We hebben GPS in onze telefoons.
We kunnen een vliegtuig zien bewegen op een app.
We communiceren met satellieten.
Dus wanneer een Boeing 777 met 239 mensen aan boord verdwijnt, lijkt een vraag bijna onmogelijk:
hoe kun je in 2014 een vliegtuig van deze omvang verliezen?
Het is belangrijk om hier heel precies te zijn.
De exacte oorzaken van de verdwijning van MH370 zijn nog steeds niet definitief vastgesteld.
Het toestel is niet in zijn geheel teruggevonden en het zou dus onverantwoord zijn om een theorie als een feit te presenteren.
Maar de vlucht heeft voor het grote publiek een onbekende realiteit onthuld.
Vliegtuigen werden niet noodzakelijkerwijs continu met dezelfde precisie gevolgd boven alle zones van de planeet.
Primaire radar, secundaire radar, ADS-B, ACARS-transmissies, satellietcommunicatie…
Al deze systemen hebben niet precies dezelfde rol en hun dekking is niet universeel.
Na MH370 versnelt de Internationale Burgerluchtvaartorganisatie de ontwikkeling van het Global Aeronautical Distress and Safety System, of GADSS, dat met name bedoeld is om het volgen van vliegtuigen en hun lokalisatie te verbeteren wanneer zich een abnormale situatie voordoet.
MH370 heeft dus niet alleen een van de grootste maritieme zoekacties uit de geschiedenis gelanceerd.
Het heeft de manier veranderd waarop de industrie nadenkt over een vraag die nochtans evident leek:
weten waar een vliegtuig zich bevindt.
De zwarte dozen: de stille getuigen van elk ongeval
Na bijna alle ongevallen die we zojuist hebben genoemd, worden twee objecten snel essentieel.
De beroemde zwarte dozen.
En eerste verrassing: ze zijn over het algemeen niet zwart.
Ze zijn feloranje om gemakkelijker te kunnen worden opgemerkt in een wrak.
De eerste, de Flight Data Recorder, registreert een groot aantal parameters met betrekking tot de werking en het traject van het vliegtuig.
Hoogte.
Snelheid.
Koers.
Acties op de besturing.
Status van verschillende systemen.
Afhankelijk van de generatie van het toestel kunnen moderne recorders enorm veel parameters bewaren.
De tweede, de Cockpit Voice Recorder, bewaart de geluiden van de cockpit.
De gesprekken tussen de piloten.
De alarmen.
De radio-uitwisselingen.
Soms zelfs bepaalde geluiden die essentiële aanwijzingen worden.
Bij AF447 heeft het bergen van de recorders op de bodem van de Atlantische Oceaan, bijna twee jaar na het ongeval, het onderzoek radicaal vooruitgeholpen.
Zonder deze gegevens kan het begrijpen van de laatste minuten van een vlucht extreem moeilijk worden.
Het is ook daarom dat de recorders zijn gebouwd om bestand te zijn tegen buitengewoon zware omstandigheden.
Ze zijn niet onverwoestbaar.
Maar ze zijn ontworpen om een kans te hebben om te overleven wat bijna geen enkele andere elektronische apparatuur zou overleven.
Wat al deze ongevallen werkelijk gemeen hebben
Tenerife heeft technisch gezien bijna niets te maken met AF447.
De crash van de Concorde lijkt nog minder op Swissair 111.
TWA 800 betreft een tank.
Delta 191 betreft het weer.
United 173 betreft het beheer van brandstof en menselijke middelen.
Toch verbindt een rode draad al deze ongevallen.
De industrie heeft geweigerd te overwegen dat ze simpelweg te wijten waren aan pech.
Na Turkish Airlines 981 namen we er geen genoegen mee te zeggen dat een deur slecht was gesloten.
We hebben het ontwerp van die deur bestudeerd.
Na Tenerife vroegen we ons niet simpelweg af welke piloot ongelijk had.
We hebben de communicatie en het functioneren van een bemanning bestudeerd.
Na Delta 191 was de vraag niet alleen waarom de bemanning in het onweer was gevlogen.
Het was nodig om de detectie van het fenomeen zelf te verbeteren.
Na Swissair 111 hebben we tot achter de plafonds en in de isolatiematerialen gekeken.
Dat is waarschijnlijk een van de grote krachten van de moderne luchtvaart.
Niet alleen zoeken naar de fout, maar ook naar alle redenen waarom het systeem heeft toegestaan dat deze fout catastrofaal werd.
Waarom is de commerciële luchtvaart zo veilig geworden?
Stelt u zich nu voor dat we een lijnvliegtuig uit de jaren zestig en een modern toestel naast elkaar plaatsen.
Uiterlijk lijken de verschillen misschien niet revolutionair.
Vleugels.
Reactiemotoren.
Een cockpit.
Een cabine.
Maar achter de panelen schuilt een andere wereld.
Moderne vliegtuigen beschikken over systemen die een bemanning kunnen waarschuwen wanneer ze gevaarlijk dicht bij het reliëf komen.
Andere bewaken de omliggende vliegtuigen en kunnen een ontwijkingsmanoeuvre vragen.
De weerradars zijn oneindig veel krachtiger.
De navigatiesystemen zijn nauwkeuriger.
De motoren zijn betrouwbaarder.
De onderhoudsprocedures zijn extreem gestructureerd.
De simulatoren maken het mogelijk om steeds opnieuw storingen te herhalen die een piloot misschien nooit in zijn hele carrière zal tegenkomen.
En vooral, de veiligheid is veel proactiever geworden.
Maatschappijen kunnen de gegevens van duizenden normale vluchten analyseren om trends op te sporen nog voordat ze tot een ongeval leiden.
Een landing die iets te snel is.
Een niet-gestabiliseerde nadering.
Een hoogte die op een specifieke plek vaak niet wordt gerespecteerd.
Een herhaalde gebeurtenis wordt informatie.
En deze informatie kan een preventieve actie worden.
Het ultieme doel is niet langer simpelweg leren na de crash.
Het is vroeg genoeg leren zodat deze nooit plaatsvindt.
Zou een soortgelijk ongeval vandaag de dag nog kunnen gebeuren?
Het zou verleidelijk zijn om nee te antwoorden.
Dat zou onjuist zijn.
De luchtvaart blijft een extreem complexe activiteit.
Duizenden vliegtuigen stijgen elke dag op in allerlei weersomstandigheden, geëxploiteerd door verschillende maatschappijen, in verschillende landen, met mensen die… menselijk blijven.
Het nulrisico bestaat dus niet.
Maar wat radicaal verandert, is het aantal barrières tussen een anomalie en een ramp.
Laten we Tenerife nemen.
Vandaag de dag is de radiocommunicatie veel meer gestandaardiseerd, maakt CRM deel uit van de professionele cultuur van piloten en beschikken veel grote luchthavens over technologieën voor bewaking op de grond die in 1977 niet bestonden.
Laten we Delta 191 nemen.
De kennis over windschering, weerradars en waarschuwingen aan boord is enorm vooruitgegaan.
Laten we TWA 800 nemen.
De regels met betrekking tot de ontvlambaarheid van tanks en inertiseringssystemen zijn niet meer die van de jaren negentig.
Het exact identieke ongeval wordt dus veel moeilijker te reproduceren.
En dat is het hele principe.
Het is niet altijd mogelijk om te voorkomen dat er een nieuw probleem verschijnt.
Maar wanneer het verschijnt, is het doel ervoor te zorgen dat het niet een tweede keer onder dezelfde omstandigheden kan terugkeren.
De crashes die de luchtvaart hebben veranderd in één oogopslag
- Ongeval | Jaar | Een van de belangrijkste lessen
- Turkish Airlines 981 | 1974 | Beveiliging van vrachtdeuren en hun vergrendelingssystemen
- Tenerife | 1977 | Communicatie, fraseologie en menselijke factoren
- United Airlines 173 | 1978 | Beheer van bemanningsmiddelen en algemeen toezicht op de situatie
- Delta Air Lines 191 | 1985 | Detectie en beheer van windschering en microbursts
- United Airlines 232 | 1989 | CRM en collectief beheer van een extreme storing
- TWA 800 | 1996 | Vermindering van de ontvlambaarheid van tanks
- Swissair 111 | 1998 | Materialen, bedrading en bescherming tegen brand
- Air France 4590 – Concorde | 2000 | Banden, tanks en bescherming tegen puin
- Colgan Air 3407 | 2009 | Overtrektraining en kwalificatie van piloten
- Air France 447 | 2009 | Handmatig vliegen, inconsistente snelheden en herstel van overtrek
- Malaysia Airlines MH370 | 2014 | Wereldwijde monitoring en lokalisatie van vliegtuigen
📖 Artikelen die u mogelijk interesseren
Vliegrampen vertellen een belangrijk deel van de geschiedenis van de luchtvaart, maar ze maken het ook mogelijk om beter te begrijpen hoe bepaalde toestellen zijn geëvolueerd, waarom de luchtvaartveiligheid zoveel vooruitgang heeft geboekt en waarom sommige machines een duisterdere reputatie hebben achtergelaten dan andere.
✈️ Waarom is de Concorde verdwenen? De echte redenen voor het einde van een mythisch vliegtuig
De crash van vlucht Air France 4590 heeft de geschiedenis van de Concorde diepgaand getekend, maar verklaart niet alleen zijn verdwijning. Exploitatiekosten, verbruik, veroudering van de vloot, daling van de vraag… ontdek waarom het snelste lijnvliegtuig ter wereld uiteindelijk in 2003 het luchtruim verliet.
Ontdek waarom de Concorde is verdwenen
🛡️ Waarom storten vliegtuigen bijna nooit neer?
Redundantie van systemen, opleiding van piloten, onderhoud, luchtverkeersleiding, simulatoren… achter elke vlucht schuilen talrijke veiligheidsbarrières. Ontdek waarom ernstige ongevallen tegenwoordig extreem zeldzaam zijn geworden in de commerciële luchtvaart.
Ontdek waarom vliegtuigen bijna nooit neerstorten
⚠️ De gevaarlijkste vliegtuigen ooit gebouwd
Ontwerpfouten, technologieën die nog slecht beheerst werden of bijzonder moeilijke starts… sommige vliegtuigen hebben een veel duisterdere reputatie achtergelaten dan andere. Een terugblik op deze controversiële toestellen die soms ook hebben bijgedragen aan de vooruitgang van de hele industrie.
Ontdek de gevaarlijkste vliegtuigen ooit gebouwd
✈️ Aanbevolen producten voor luchtvaartliefhebbers
Wilt u het lezen verlengen met een object geïnspireerd op de luchtvaartwereld? Hier zijn enkele collecties die zijn bedacht voor liefhebbers, verzamelaars en iedereen die graag een stukje luchtvaart bij zich houdt.
🛩️ Schaalmodel Vliegtuigen
Lijnvliegtuigen, jachtvliegtuigen, militaire toestellen of historische modellen… ontdek een selectie schaalmodellen om een collectie aan te vullen, een bureau te versieren of simpelweg een van uw favoriete vliegtuigen tentoon te stellen.
Ontdek onze Schaalmodel Vliegtuigen
🔑 Vliegtuig Sleutelhanger
Discreet, overal gemakkelijk mee naartoe te nemen en direct geïnspireerd op de luchtvaartwereld, zijn vliegtuig sleutelhangers perfect om dagelijks uw passie te tonen.
Ontdek onze Vliegtuig Sleutelhanger
🖼️ Vliegtuig Poster
Boeing, Airbus, mythische vliegtuigen of militaire luchtvaart… vind een selectie posters om uw interieur een echte luchtvaarttouch te geven.
Achter elk ongeval, duizenden vluchten die nooit hetzelfde probleem zullen kennen
De volgende keer dat u aan boord van een vliegtuig stapt, zal waarschijnlijk niets van dit alles door uw hoofd gaan.
En dat is maar goed ook.
U zult uw stoel zoeken.
U zult uw tas in de bagagebak opbergen.
De bemanning zal de deuren sluiten.
Het vliegtuig zal achteruit rijden.
Dan zullen de motoren in vermogen toenemen.
Maar terwijl u de landingsbaan achter het raampje ziet voorbijtrekken, zal een ongelooflijke hoeveelheid lessen die de afgelopen eeuw zijn geleerd met u meereizen.
In de manier waarop de deur is vergrendeld.
In de woorden die de piloten met de toren gebruiken.
In de manier waarop de copiloot de gezagvoerder bewaakt en omgekeerd.
In de materialen die achter de wanden verborgen zitten.
In de alarmen van de cockpit.
In de procedures bij brand.
In de bewaking van het weer.
In de overtrektraining.
In het volgen van de positie van het vliegtuig.
Dat is wat de geschiedenis van de luchtvaartveiligheid tegelijkertijd fascinerend en moeilijk maakt.
De belangrijkste vooruitgang is soms geboren uit de donkerste dagen.
Het gaat er natuurlijk niet om te zeggen dat deze rampen noodzakelijk waren.
Dat waren ze niet.
Maar zodra ze zich hebben voorgedaan, heeft de luchtvaart geprobeerd er het maximale aan lessen uit te trekken.
En dat is waarschijnlijk wat deels verklaart waarom een passagier vandaag de dag in een vliegtuig kan stappen, een continent kan doorkruisen, een paar uur kan slapen en vervolgens enkele duizenden kilometers verderop kan landen zonder zelfs maar na te denken over alles wat stilletjes om hem heen werkt om deze reis mogelijk te maken.
Luchtvaartveiligheid is niet het resultaat van een wonderbaarlijke uitvinding.
Het is een accumulatie.
De ene verbetering na de andere.
De ene procedure na de andere.
Een begrepen fout.
Een gecorrigeerd systeem.
Een les doorgegeven aan de volgende generatie piloten en ingenieurs.
En achter veel dingen die ons vandaag de dag volkomen normaal lijken in een vliegtuig, schuilt vaak dezelfde vraag die tientallen jaren eerder door onderzoekers werd gesteld:
“Hoe kunnen we ervoor zorgen dat dit nooit meer gebeurt?”
🎬 Wilt u meer weten?
Xavier Tytelman blikt in detail terug op de crash van de Concorde op 25 juli 2000, van de opeenvolging van gebeurtenissen die tot het ongeval leidde tot de gevolgen ervan voor de toekomst van het supersonische vliegtuig.
FAQ: vliegrampen en de evolutie van de veiligheid
Welk vliegongeval heeft de luchtvaart het meest veranderd?
Het is onmogelijk om er slechts één aan te wijzen. Tenerife heeft de communicatie en menselijke factoren diepgaand getekend, terwijl andere ongevallen zoals TWA 800, Swissair 111 of Air France 447 grote gevolgen hebben gehad voor het ontwerp van vliegtuigen, de uitrusting of de opleiding van piloten.
Wat is het dodelijkste vliegongeval uit de geschiedenis?
De botsing op Tenerife op 27 maart 1977 tussen twee Boeing 747’s van KLM en Pan American blijft het dodelijkste ongeval in de commerciële luchtvaart waarbij vliegtuigen op de grond en in commerciële vlucht betrokken waren, met 583 slachtoffers.
Waarvoor dienen onderzoeken na een vliegtuigongeluk?
Ze proberen de oorzaken en bijdragende factoren van het ongeval vast te stellen om veiligheidsaanbevelingen te doen. Ze kunnen leiden tot het aanpassen van een vliegtuig, een procedure, een opleiding, een regelgeving of een uitrusting.
Wat is het CRM in een cockpit?
Het Crew Resource Management groepeert methoden die bedoeld zijn om de communicatie, besluitvorming, taakverdeling, leiderschap en foutenbeheer binnen een bemanning te verbeteren. Het probeert met name te voorkomen dat een slechte communicatie of een te rigide hiërarchie een bemanningslid verhindert om een gevaar te signaleren.
Waarom zijn zwarte dozen belangrijk?
Ze stellen onderzoekers in staat om de laatste minuten van een vlucht te reconstrueren. De Flight Data Recorder registreert talrijke technische parameters, terwijl de Cockpit Voice Recorder de geluiden en gesprekken in de cockpit bewaart.
Kunnen moderne vliegtuigen nog steeds overtrekken?
Ja. Elk vliegtuig heeft een aerodynamische limiet. Als de invalshoek te groot wordt, kan de vleugel overtrekken, zelfs op een modern lijnvliegtuig. De beveiligingssystemen en de training maken deze situaties echter veel zeldzamer en stellen piloten in staat ze beter te voorkomen en te beheren.
Maken vliegrampen vliegtuigen werkelijk veiliger?
Ze kunnen leiden tot belangrijke verbeteringen wanneer een tot dan toe slecht begrepen zwakte wordt geïdentificeerd. Maar de moderne luchtvaart probeert vooral verder te gaan door ook incidenten en gegevens van normale vluchten te analyseren om risico’s te corrigeren voordat een ongeval plaatsvindt.
